Dr. Nagler’s Tinnitus Sted

TRT (Tinnitus Retraining Therapy) (om-trening av hjernens måte å håndtere tinnitus) er en effektiv behandlings­metode for mange mennesker med hyperakusis (lyd-overfølsomhet), selv i noen av de mest alvorlige tilfellene. Jeg vil gjerne utdype de egenskapene ved hyperakusis (overfølsomhet for lyder som vanligvis tåles godt av andre) som gjør denne lidelsen egnet for omtrenings-metoder. Jeg vil også utdype noen av de tingene som kan virke negativt på muligheten for et vellykket resultat.

I forbindelse med hyperakusis foretrekker noen å kalle prosessen som diskuteres i denne artikkelen, for "Hyperacusis Retraining Therapy". Selv foretrekker jeg det opprinnelige navnet "Tinnitus Retraining Therapy", en betegnelse som er mer historisk korrekt. TRT er opprinnelig designet for å behandle tinnitus men senere funnet godt egnet for hyperakusis-behandling også – når den benyttes i henhold til Dr. Jastreboff's kategori-3 opplegg.

Min erfaring har vært at de fleste feilene innen medisinen er kommunikasjons­feil – ikke feil pga uvitenhet, ondskap, skjødesløshet eller ufølsomhet. For å redusere antall kommunikasjons­feil er det viktig å lage enkle men likevel praktiske definisjoner. I den sammenheng er det på sin plass med en kort gjennomgang av hyperakusisens vesen og TRT's virkemåte før vi ser på den spesifikke rollen til denne typen lydfølsomhets-redusering i behandlingen av mennesker som har hyperakusis.

Jeg er inneforstått med at noen hyperakusis-plagede kan være uenig i noen av de nedenfor nevnte synene på denne ofte utarmende lidelsen. Imidlertid er det vesentlig for denne gjennomgangen at man godtar idéen om at hyperakusis først og fremst er en feil i kroppens sentrale hørsels-system og ikke en feil i det indre ørets sneglehus. Med andre ord representerer hyperakusis en redusert terskel for ubehag, men det er ingen bevis for at den representerer en redusert terskel for skade. Mennesket er velsignet med en veldig elegant, men likevel enkel, beskyttende regulerings-mekanisme for å minimere skade og maksimere sjansen for å overleve. Er man så uheldig at man tar på en rødglødende kokeplate, trekker man umiddelbart til seg den smertende hånden. Smerten er således et egnet signal om forestående skade. Hvis man av en eller annen grunn ikke trekker til seg hånden, vil det resultere i skade (dvs forbrenning og ødeleggelse av finger­tuppene). Når man tar tak i et glass varm melk, trekker man imidlertid ikke til seg hånden, fordi det ikke er noe ubehag – den beskyttende regulerings-mekanismen fungerer etter hensikten. Et varmt glass melk representerer ingen overhengende fare for hånden. Men hva skjer dersom det er en ubalanse i regulerings­mekanismen? Da trekker man raskt tilbake hånden fra glasset med varm melk fordi man opplever ubehag, ubehag selv om det ikke er overhengende fare for skade. Denne ubalansen i reguleringsmekanismen resulterer i en nedsatt terskel for ubehag, men ikke en nedsatt terskel for skade. Når det gjelder hyperakusis (lyd-overfølsomhet) finnes det ingen bevis for at det eksisterer en nedsatt terskel for skade på sneglehuset, bare at en lyd som de fleste tåler godt, er ubehagelig eller til og med smertefull. Jeg mener ikke på noen måte å undervurdere betydningen av noe som kan være et alvorlig problem. Hyperakusis kan faktisk medføre arbeidsuførhet. Jeg ønsker bare å tydeliggjøre dets virkemåte.

To observasjoner kan gjøres allerede på dette stadiet:

1. Noen mener at ved akutt hyperakusis som er forårsaket av plutselig eksponering av kraftig lyd, kan hårcellene i sneglehuset faktisk bli midlertidig "hyper-følsomme" for skade. Det er uenighet på dette punktet. Jeg tror det vil være klokt av en person som utvikler begynnende hyperakusis etter å ha blitt utsatt for f.eks. et uventet geværskudd nær hodet, å bevisst unngå lyder som oppfattes som unkomfortable, et par uker. Dette for å redusere muligheten for evnt varig skade på "sjokkerte" hårceller som ellers kunne friskne til. Jeg kjenner ikke til noen som bestemt mener at denne perioden med økt fare for skade – hvis denne i det hele tatt finnes – varer mer enn et par dager.

2. Og dette punktet er meget viktig. Hva skjer om jeg tar feil? Hva skjer, til tross for det faktum at det ikke finnes bevis som støtter det, hvis vi en gang i fremtiden oppdager at mennesker med hyperakusis virkelig har en langtids nedsatt terskel for skade? Hva skjer hvis det ikke er ubalanse i regulerings­mekanismen? Hva skjer (i det nevnte tilfellet) hvis glasset med varm (ikke kokende) melk faktisk kan ødelegge fingrene, og hvis den automatiske tilbaketrekkingen av hånden fra litt varme melkeglasset faktisk fungerer som en viktig beskyttende funksjon?

Visste du at å spise grønnsaker forårsaker hørselstap? Det kan kanskje det! 20 år fra nå finner kanskje en forsker sikre bevis for at grønnsaker resulterer i uhelbredelig ødeleggelse i sneglehuset. 20 år fra nå sier kanskje foreldre til sine barn "Det er ikke til å tro! I gamle dager rundt årtusenskiftet ble barn faktisk tvunget til å spise erter og gulrøtter. Hva i alle dager tenkte de på?"

I 2006 finnes ingen bevis for at grønnsaker er skadelig for ens helse, og i 2006 finnes ingen bevis for at å utsette seg for 80dB støy, uansett hvor ubehagelig den kan være, forårsaker noen som helst skade på sneglehuset hos personer med hyperakusis. Dersom vi foreldre velger å leve i frykt for hva fremtiden måtte bringe av uventede nyheter, vil våre barn aldri nyte godt av de ernærings­messige fordelene som en velbalansert diett gir. Dersom hyperakusis-ofre velger å leve i frykt for hva fremtiden måtte bringe av uventet kunnskap, vil de aldri nyte godt av de hørsels­messige fordelene som gradvis, målrettet, trinnvis eksponering av en normal, lydrik omgivelse gir – spesielt siden den gradvise, målrettede, trinnvise eksponeringen ikke behøver å være ubehagelig i det hele tatt.

Dessuten (som vi snart skal se), i tillegg til å hjelpe hyperakusis-plagede ut av sin selvpålagte "lyd-isolasjon" og tilby effektiv behandling, kan TRT faktisk KURERE hyperakusis i enkelte tilfeller.
KURERE er riktignok et meget sterkt ord. I forbindelse med TRT slik den fremstår fra Dr. Pawel Jastreboff og Jonathan Hazell, snakker vi om vellykket "behandling" av tinnitus, men ikke "kurering" (helbredelse) av tinnitus. TRT (for tinnitus) er behandling rettet mot årsaken til at tinnitus-signalet forblir på et bevisst nivå i stedet for å bli naturlig tilvennet. F.eks. venner man seg til lyden fra en vifte fordi hjernen filtrerer bort lyden før den når nivået for bevisst oppmerksomhet.^{2, 3} For at en virkelig tinnitus-helbredelse skal skje, må ikke bare årsaken til at signalet vedvarer fjernes. Også kilden til tinnitus - tinnitus-generatoren - grunnen til at signalet oppstår - må fjernes. TRT er ikke en helbredelse av tinnitus, siden en TRT-pasient etter vellykket behandling vil kunne høre tinnitusen hvis hun eller han forsøker å høre den, særlig i stille omgivelser.

La oss på dette stadiet se spesielt på hyperakusis. Hyperakusis har i motsetning til tinnitus ingen "generator". Det er for den saks skyld heller ingen anatomisk struktur (organ) som trenger å repareres. Sant nok er det ofte skadede eller ødelagte hårceller i sneglehuset, men skadede hårceller forårsaker ikke hyperakusis! Det som forårsaker hyperakusis, er at hjernens (underbevisste) behandling av lyder ikke virker som den skal. Denne uregelmessigheten kommer (i de fleste tilfeller) av det samme som skadet hårcellene i første omgang.⁴ Og denne feilaktige virkemåten i hjernens hørsels-beaebeiding kan behandles og i noen tilfeller repareres helt! Ved å justere den beskyttende regulerings-mekanismen slik at terskelen for lydmessig ubehag blir liggende omtrent på samme nivå som terskelen for lydmessig skade, ville hyperacusis ikke eksistere! TRT er en behandling basert på nevro­fysiologiske prinsipper. TRT arbeider med hjerne-funksjoner, ikke sneglehusets anatomi. Siden hyperakusis er en uregelmessighet i hjernens funksjon, er TRT godt egnet til hyperakusis-behandling.⁵

Enten den brukes til å behandle tinnitus, hyperakusis, eller begge, krever TRT to elementer: (1) riktig bruk av svak lyd som er lett å tilvenne seg, og (2) bruk av intensiv tilrettelagt interaktiv opplærings-møter (kalt "veiledende rådgivning") for å forklare (avmystifisere) hele prosessen og for å sikre effektiv bruk av svak lyd for optimal uttelling. I forbindelse med hyperakusis benyttes svake lyder for å senke følsomheten hos hørsels-systemet, et system som er over-følsomt på den måten at det gir et ubehag som ikke står i forhold til skade ved forskjellige lydstyrker. (De svake lydene kan tilføres på en rekke måter i TRT, avhengig av alvorligheten av tinnitusen, alvorligheten av hyperakusis, av hvorvidt det eksisterer betydelig hørselstap eller recruitment ⁶, og av andre faktorer.) Legg merke til at senking av følsomheten i et hørsels-system hvor terskelen for ubehag ligger på samme nivå som terskelen for skade, ville være skadelig.⁷ Det er imidlertid ikke det man gjør når det gjelder hyperakusis.

Nevrofysiologisk sett er senking av følsomheten ekstremt komplisert. For illustrasjonens skyld finner jeg finner det hensiktsmessig å betrakte prosessen med følgende modell: Tenk deg at bakgrunns-lydnivået i en normal omgivelse er omtrent 25dB. Dette nivået tåles vanligvis meget godt av personer både med og uten hyperakusis. Det kan f.eks. være lyden fra et temmelig uskadelig hjemme-miljø, den typen bakgrunns-lydnivå man knapt ville merke så sant man ikke med vilje forsøkte å fokusere sin oppmerksomhet på det. Dette er et lydnivå som alle normalt ville tilvenne seg automatisk.

Tenk deg nå at en person med hyperakusis har et "lydstyrke-ubehag-nivå" (LDL – Loudness Discomfort Level) på f.eks. 80dB. En 80dB sterk lyd ville forårsake stort ubehag for denne (overfølsomme) personen, mens personer uten hyperakusis normalt ville tåle et nivå på 100dB eller muligens kraftigere, uten vanskeligheter. (Husk at disse tallene bare er for å illustrere.) Vårt ønske i behandlingen ville være å skyve lydstyrke-ubehag-nivået (LDL) på 80dB mot det "normale" LDL på 100dB. I dette tilfellet er hyperakusis LDL på 80dB, altså 55dB over det lett tilvennelige bakgrunns-lydnivået på 25dB i et vanlig hjem. La oss så legge til en veldig svak konstant naturlig ikke-truende bredbånd-støy ("hvitt brus") med en styrke som f.eks. er 30dB, altså 5dB mer enn de 25dB som omgivelsens bakgrunnslyd holder. Den hvite bruselyden kan tilføres via et par bærbare støy-generatorer med "åpne" propper, altså ørepropper som bare minimalt tildekker åpningene til de ytre hørselskanalene (øregangene) og derfor ikke på noen måte stenger for lydbølgene fra de forskjellige omgivelses-lydene som allerede finnes (de 25dB). En som har eksperimentert med en slik støy-generator, kan fortelle at innen noen få minutter vil man ikke en gang høre de 30dB med hvit støy (altså 5dB kraftigere enn omgivelses-lydene), så sant man ikke aktivt forsøker å høre den (støyen). Man venner seg raskt til de ekstra 5dB. Etter flere uker vil ens hjerne sidestille et støynivå på 30dB med omgivelsens bakgrunnslyder.
Etter en tid vil så LDL (lydstyrke-ubehag-nivået) forandres til 85dB (altså 5dB høyere enn tidligere), og opprettholde omtrent den samme avstanden på 55dB til (den nye) omgivelses-bakgrunns-støyen på 30dB. Hvis man på dette stadiet øket den hvite bryselyden med ytterligere 5dB (fremdeles lett å venne seg til), ville vi innen ytterligere noen få uker forvente at LDL var øket til ca 90dB, ikke så langt unna det "normale".⁸ Innen en viss tid - ofte flere måneder eller et år eller mer – skulle "omtreningen" av hjernen være så ferdig, og nullstillingen av ubehags-terskelen så naturlig, at bærbare støygeneratoer ikke vil være nødvendig i det hele tatt!

Resultatene av denne typen av følsomhets-senking vil typisk være noe dårligere uten bruk av det andre elementet i TRT, "veiledende rådgivning". Uten veiledende rådgivning kan behandlingen faktisk ikke en gang kalles TRT, og mens forbedring i hyperakusis kan oppnås (og ofte blir oppnådd) med følsomhets-senking alene, skal ikke og må ikke sub-optimale (mindre velykkede) resultater som oppnås, betegnes som noen slags feil i TRT.

Hvorfor skulle så TRT i noen tilfeller feile i å kurere, i noen tilfeller feile i å behandle tilstrekkelig (om ikke kurere) eller for den saks skyld feile i å selv delvis behandle hyperakusis?

1. Av grunner som det for tiden forskes på, men som man ennå ikke vet noe særlig om, ser det ut til at hyperakusis hos personer med Lyme's sykdom (Flått / Borreliose) (og muligens personer med forskjellige andre infeksjons­lidelser som påvirker sentral­nervesystemet) ikke reagerer så godt på omtrenings-metoden (retraining).

2. Personer med alvorlige underliggende psykiatriske lidelser har en tendens til å ikke reagere optimalt. (Mennesker med reaktiv depresjon, en tilstand som ikke sjelden ses ved tinnitus og hyperakusis, ser imidlertid ut til å reagere vel så godt som alle andre - spesielt når depresjonen behandles av en terapeut som er villig til å samarbeide med TRT-behandleren.)

3. Mennesker som har medisinske rettsaker gående, gjør det ikke så bra med TRT. Dette fenomenet som ses oftere i forbindelse med tinnitus enn i forbindelse med hyperakusis, er antatt å være uten sammenheng med mulig simulering (spille syk) eller mulig skundæe vinning (svindel). Det har nok heller å gjøre med den tilsynelatende endeløse strømmen av skjemaer og månedlige fornyelses-søknader som kreves av advokat- / forsikrings-bransjen i slike tilfeller. Utfylling av skjemaer (for ikke å nevne intervjuer) forårsaker anturlig nok at noe vi ønsker å være minst mulig fremme i bevisstheten (tinnitus / hyperakusis), får en altfor fremtredende plass i bevisstheten.

4. Mennesker med alvorlig hyperakusis og som av en eller annen grunn ikke er i stand til på et eller annet punkt i behandlingen å akseptere forestillingen om at tilstanden deres utgjør en senket terskel for ubehag (men tror det er en senket terskel for skade), kan på mange måter være sine egne verste fiender når det gjelder TRT.

5. Forskjellige medikamenter har, i hvert fall teoretisk, evnen til å sperre for nevrologisk fleksibilitet og derved forsinke TRT-suksess.

6. Den vanligste årsaken til mislykket behandling ligger i det kritiske elementet "veiledende rådgivning" - se nedenfor.

7. Det er etter all sannsynlighet ytterligere faktorer for mislykket behandling, som vi ennå ikke har oppdaget.

Veiledende rådgivning for mennesker med hyperakusis, enten det også eksisterer en tinnitus-komponent eller ikke, er normalt meget intensiv - spesielt dersom hyperacusisen er alvorlig. Rådgivningen innbefatter en detaljert og personlig tilpasset forklaring av det sentrale nervesystemets mekanismer som er involvert i hyperakusis og rollen disse mekanismene spiller i hørselsbanen. Denne detaljerte forklaringen må ofte gjentas med mellomrom etter hvert som pasienten oppnår større forståelse. Rådgivningen innbefatter spesial­tilpasning av bruken av nøytral bakgrunnslyd i henhold til den hyperakusis-rammedes spesielle omstendigheter. Rådgivningen innbefatter retningslinjer for gradvis eksponering av disse omgivelses-lydene som frem til da kan ha forårsaket ubehag, men som ikke lenger utgjør noen fare. Og den innbefatter hyppig (ofte ukentlig i begynnelsen) "justering" av programmet etter hvert som terskler begynner å endres og de uunngåelige utfordringene dukker opp. Disse utfordringene - frustrasjon, frykt, utålmodighet, midlertidige tilbakeskritt, misforståelser - er de faktorene som oftest resulterer i helt unødvendig avbryting av behandlingen før den har hatt en sjanse til å lykkes. Rådgivning må komme fra en kunnskapsrik og medfølende kilde. Den må utføres i henhold til retningslinjene for TRT slik de er beskrevet av Jastreboff og Hazell. Behandleren som utfører rådgivningen, må være grundig kjent med TRT-prinsippene. Han eller hun må også være villig til å være relativt lett tilgjengelig mellom de oppsatte timeavtalene, og pasienten må være villig til å benytte seg av den tilgjengeligheten, til å gjennomføre anbefalinger, og til å ikke avbryte programmet for tidlig.

TRT representerer en milepel innen utviklingen av behandling av hyperakusis. Med fremskritt som TRT og andre metoder for følsomhets-redusering, har personer med hyperacusis virkelig stor grunn til å føle optimisme omkring det å oppnå det som enkelte har vurdert som en fjern drøm, et mirakel. For å omskrive David Ben-Gurion, Israels første statsminister, du kan ikke være realist uten å tro på mirakler.

1. JastreboffPJ: Tinnitus, i George Gates (red.) Current Therapy in Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Mosby - Year Book, Inc., St. Louis, 1998

2. NaglerSM: Tinnitus Retraining Therapy. Internett-side (www.tinn.com/trt.html), 25. mars, 1998.

3. NaglerSM: Tinnitus Retraining Therapy and the Neurophysiological Model of Tinnitus. Tinnitus Today 23(1):13-15, 1998

4. Tenk deg sammenligningen med en bil-ulykke hvor passasjeren brekker armen og får ødelagt milten. Armbruddet forårsaket ikke milt-skaden, begge oppsto uavhengig av hverandre i kollisjonen. Når det gjelder hyperakusis finnes det ingen bevis som støtter myten om at hårcelle-skader har forårsaket ubalanse i hjernens bearbeiding av lyder. Det er faktisk sterke bevis på det motsatte. Ikke desto mindre er det et faktum at TRT - som ofte er en vellykket hyperakusis-behandling - absolutt ikke har noen negativ effekt på hårcellene.

5. Det finnes ganske visst andre effektive metoder for behandling av hyperakusis (f.eks. "rosa brus" brukt for å redusere følsomheten).

6. Recruitment er et fenomen med akselerert økning av oppfattet lydstyrke innen frekvensområdet man har hørselstap.
(Dvs: man hører svake lyder dårlig, men man hører kraftigere lyder normalt.)

7. Se "elektrisk rekkevidde"-eksempelet, Nessamoht Neits.

8. Selv om denne modellen gir oss en god forståelse av følsomhets­reduksjon, er den over-forenklet. I virkeligheten er tallene relative (ikke absolutte), og intervallene er variable (ikke konstante). Ellers kunne vesentlig lavere LDL'er (lydstyrke-ubehag-nivåer) aldri kunne økes til akseptable nivåer. Dessuten er mange andre faktorer involvert i prosessen for reduksjon av følsomhet.