|
Hyperakusis
og TRT
TRT1
(Tinnitus
Omtrenings Terapi, om-trening av hjernens måte å
håndtere tinnitus) er en effektiv behandlingsmetode for
mange mennesker med hyperakusis (lyd-overfølsomhet), selv
i noen av de mest alvorlige tilfellene. Jeg vil gjerne utdype de
egenskapene ved hyperakusis (overfølsomhet for lyder som
vanligvis tåles godt av andre) som gjør denne
lidelsen egnet for omtrenings-metoder. Jeg vil også utdype
noen av de tingene som kan virke negativt på muligheten for
et vellykket resultat.
I forbindelse med hyperakusis
foretrekker noen å kalle prosessen som diskuteres i denne
artikkelen, for "Hyperacusis Retraining Therapy". Selv
foretrekker jeg det opprinnelige navnet "Tinnitus Retraining
Therapy", en
betegnelse som er mer historisk korrekt. Tinnitus Retraining
Therapy (TRT) er en
behandling opprinnelig designet for tinnitus men senere
funnet godt egnet for hyperakusis-behandling også –
når den benyttes i henhold til Dr. Jastreboff's kategori 3
opplegg.
Min erfaring har vært at de fleste feilene
innen medisinen er kommunikasjonsfeil – ikke feil pga
uvitenhet, ondskap, skjødesløshet eller ufølsomhet.
For å redusere antall kommunikasjonsfeil er det viktig å
utvikle enkle men likevel praktiske definisjoner. I den
sammenheng er det på sin plass med en kort gjennomgang av
hyperakusisens vesen og TRT's virkemåte før vi ser
på den spesifikke rollen til denne typen
lydfølsomhets-redusering i behandlingen av mennesker som
har hyperakusis.
Jeg er inneforstått med at noen
hyperakusis-plagede kan være uenig i noen av de nedenfor
nevnte synene på denne ofte utarmende sykdommen. Imidlertid
er det vesentlig for denne gjennomgangen at man godtar idéen
om at hyperakusis først og fremst er en feil i kroppens
sentrale hørsels-system og ikke en feil i det indre ørets
sneglehus. Med andre ord representerer hyperakusis en redusert
terskel for ubehag, men det er ingen bevis for at den
representerer en redusert terskel for skade. Mennesket er
velsignet med en veldig elegant, men likevel enkel, beskyttende
regulerings-mekanisme for å minimere skade og maksimere
sjansen for å overleve. Er man så uheldig at man tar
på en rødglødende kokeplate, trekker man
umiddelbart til seg den smertende hånden. Smerten er
således et egnet signal om forestående skade. Hvis
man av en eller annen grunn ikke trekker til seg hånden,
vil det resultere i skade (dvs forbrenning og ødeleggelse
av fingertuppene). Når man tar tak i et varmt (ikke
kokende) glass melk, trekker man imidlertid ikke til seg hånden,
fordi det ikke er noe ubehag – den beskyttende
regulerings-mekanismen fungerer etter hensikten. Et varmt glass
melk representerer ingen overhengende fare for hånden. Men
hva skjer dersom det er en ubalanse i reguleringsmekanismen? Da
trekker man raskt tilbake hånden fra glasset med varm melk
fordi man opplever ubehag, ubehag selv om det ikke er
overhengende fare for skade. Denne ubalansen i
reguleringsmekanismen resulterer i en nedsatt terskel for ubehag,
men ikke en nedsatt terskel for skade. Når det gjelder
hyperakusis (lyd-overfølsomhet) finnes det ingen bevis for
at det eksisterer en nedsatt terskel for skade på
sneglehuset, bare at en lyd som de fleste tåler godt, er
ubehagelig eller til og med smertefull. Jeg mener ikke på
noen måte å undervurdere betydningen av noe som kan
være et alvorlig problem, som til og med kan medføre
arbeidsuførhet. Jeg ønsker bare å
tydeliggjøre dets virkemåte.
To observasjoner
kan gjøres allerede på dette stadiet:
For det første:
Noen mener at ved akutt hyperakusis som er forårsaket av
plutselig eksponering av kraftig lyd, kan hårcellene i
sneglehuset faktisk bli midlertidig "hyper-følsomme"
for skade. Det er uenighet på dette punktet. Jeg tror det
vil være klokt av en person som utvikler begynnende
hyperakusis etter å ha blitt utsatt for f.eks. et uventet
geværskudd nær hodet, å bevisst unngå
lyder som oppfattes som unkomfortable, et par uker. Dette for å
redusere muligheten for evnt varig skade på "sjokkerte"
hårceller som ellers kunne friskne til. Jeg kjenner ikke
til noen som bestemt mener at denne perioden med økt fare
for skade – hvis denne i det hele tatt finnes –
varer mer enn et par dager.
For det andre – og
meget viktig: Hva skjer om jeg tar feil? Hva skjer, til tross
for det faktum at det ikke finnes bevis som støtter det,
hvis vi en gang i fremtiden oppdager at mennesker med
hyperakusis virkelig har en langtids nedsatt terskel for skade?
Hva skjer hvis det ikke er ubalanse i reguleringsmekanismen? Hva
skjer (i det illustrerende tilfellet) hvis glasset med varm
(ikke kokende) melk faktisk kan ødelegge fingrene, og
hvis den automatiske tilbaketrekkingen av hånden fra varme
melkeglasset faktisk fungerer som en viktig beskyttende
funksjon?
Visste du at å spise
grønnsaker forårsaker hørselstap? Det kan
kanskje det! 20 år fra nå finner kanskje en forsker
sikre bevis for at grønnsaker resulterer i uhelbredelig
ødeleggelse i sneglehuset. 20 år fra nå sier
kanskje foreldre til sine barn "Det er ikke til å tro!
I gamle dager rundt årtusenskiftet ble barn faktisk tvunget
til å spise erter og gulrøtter. Hva i alle dager
tenkte de på?"
I 2006 finnes ingen bevis for at
grønnsaker er skadelig for ens helse, og i 2006 finnes
ingen bevis for at å utsette seg for 80dB støy,
uansett hvor ubehagelig den kan være, forårsaker noen
som helst skade på sneglehuset hos personer med hyperakusis
(lyd-overfølsomhet). Dersom vi foreldre velger å
leve i frykt for hva fremtiden måtte bringe av uventede
nyheter, vil våre barn aldri nyte godt av de
ernæringsmessige fordelene som en velbalansert diett gir.
Dersom hyperakusis-ofre velger å leve i frykt for hva
fremtiden måtte bringe av uventet kunnskap, vil de aldri
nyte godt av de hørselsmessige fordelene som gradvis,
målrettet, trinnvis eksponering av en normal, lydrik
omgivelse gir – spesielt siden den gradvise, målrettede,
trinnvise eksponeringen ikke behøver å være
ubehagelig i det hele tatt.
Dessuten (som vi snart skal se),
i tillegg til å hjelpe hyperakusis-plagede ut av sin
selvpålagte "lyd-isolasjon" og tilby effektiv
behandling, kan TRT faktisk KURERE hyperakusis i enkelte
tilfeller.
KURERE er riktignok et meget sterkt ord. I
forbindelse med TRT slik den fremstår fra Dr. Pawel
Jastreboff og Mr. Jonathan Hazell, snakker vi om vellykket
"behandling" av tinnitus, men ikke "kurering"
(helbredelse) av tinnitus. TRT (for tinnitus) er behandling
rettet mot årsaken til at tinnitus-signalet forblir på
et bevisst nivå i stedet for å bli naturlig
tilvennet. F.eks. venner man seg til lyden fra en vifte
fordi hjernen filtrerer bort lyden før den når
nivået for bevisst oppmerksomhet.2,
3
For at en virkelig
tinnitus-helbredelse skal skje, må ikke bare årsaken
til at signalet vedvarer fjernes, men også kilden til
tinnitus - tinnitus-generatoren - grunnen til at signalet oppstår
- må fjernes. TRT er ikke en helbredelse av tinnitus, siden
en TRT-pasient etter vellykket behandling vil kunne høre
tinnitusen hvis hun eller han forsøker å høre
den, særlig i stille omgivelser.
La oss på
dette stadiet se spesielt på hyperakusis
(lyd-overfølsomhet). Hyperakusis har i motsetning til
tinnitus ingen "generator". Det er for den saks skyld
heller ingen anatomisk struktur (organ) som trenger å
repareres. Sant nok er det ofte skadede eller ødelagte
hårceller i sneglehuset, men skadede hårceller
forårsaker ikke hyperakusis! Det som forårsaker
hyperakusis, er den fysiologiske (den funksjonelle)
uregelmessigheten i den sentrale hørsels-prosesseringen
(behandlingen av lyd).
Denne uregelmessigheten kommer (i de
fleste tilfeller) av det samme som skadet hårcellene i
første omgang.4
Og denne uregelmessigheten i den
sentrale hørsels-prosesseringen kan behandles og i noen
tilfeller repareres helt! Ved å justere den beskyttende
regulerings-mekanismen slik at terskelen for lydmessig ubehag
blir liggende omtrent på samme nivå som terskelen for
lydmessig skade, ville hyperacusis ikke eksistere! TRT er en
behandling basert på nevrofysiologiske prinsipper. TRT
arbeider med hjerne-funksjoner, ikke sneglehusets anatomi. Siden
hyperakusis er en uregelmessighet i hjernens funksjon, er TRT
godt egnet til hyperakusis-behandling.5
Enten
den brukes til å behandle tinnitus, hyperakusis, eller
begge, krever TRT to
elementer: (1) riktig bruk av svak lyd som er lett å
tilvenne seg, og (2) bruk av intensiv tilrettelagt interaktiv
opplærings-sesjoner (kalt "veiledende konsultering")
for å forklare (avmystifisere) hele prosessen og for å
sikre effektiv bruk av svak lyd for optimal uttelling. I
forbindelse med hyperakusis benyttes svake lyder for å
senke følsomheten til hørsels-systemet, et
system som er over-følsomt på den måten at det
er ubehag som ikke står i forhold til skade ved
forskjellige lydstyrker. (De svake lydene kan tilføres på
en rekke måter i TRT, avhengig av alvorligheten av
tinnitusen, alvorligheten av hyperakusis, av hvorvidt det
eksisterer betydelig hørselstap eller recruitment
6,
og av andre faktorer.) Legg merke til at senking av følsomheten
i et hørsels-system hvor terskelen for ubehag ligger på
samme nivå som terskelen for skade, ville være
skadelig.7
Det er imidlertid ikke det man
gjør når det gjelder hyperakusis.
Nevrofysiologisk
sett er senking av følsomheten ekstremt komplisert.
For illustrasjonens skyld finner jeg finner det
hensiktsmessig å betrakte prosessen med følgende
modell: Tenk deg at bakgrunns-lydnivået i en normal
omgivelse er omtrent 25dB. Dette nivået tåles
vanligvis meget godt av personer både med og uten
hyperakusis. Det kan f.eks. være lyden fra et temmelig
uskadelig hjemme-miljø, den typen bakgrunns-lydnivå
man knapt ville merke så sant man ikke med vilje forsøkte
å fokusere sin oppmerksomhet på det. Dette er et
lydnivå som alle normalt ville tilvenne seg automatisk.
Tenk deg nå at en person med hyperakusis har et
"lydstyrke-ubehag-nivå" (LDL – Loudness
Discomfort Level) på f.eks. 80dB. En 80dB sterk lyd ville
forårsake stort ubehag for denne (overfølsomme)
personen, mens de uten hyperakusis normalt ville tåle et
nivå på 100dB eller til og med muligens kraftigere,
uten vanskeligheter. (Husk at disse tallene bare er for å
illustrere.) Vårt ønske i behandlingen ville være
å skyve lydstyrke-ubehag-nivået (LDL) på 80dB
mot det "normale" LDL på 100dB. I dette tilfellet
er hyperakusis LDL på 80dB, altså 55dB over det lett
tilvennelige bakgrunns-lydnivået på 25dB i et vanlig
hjem. La oss så legge til en veldig svak konstant naturlig
ikke-truende bredbånd-støy ("hvit støy")
med en styrke som f.eks. er 30dB, altså 5dB mer enn de 25dB
som omgivelsens bakgrunnslyd holder. Den hvite støyen kan
tilføres via et par bærbare støy-generatorer
med "åpne" propper, altså ørepropper
som bare minimalt tildekker åpningene til de ytre
hørselskanalene (øregangene) og derfor ikke på
noen måte stenger for lydbølgene fra de forskjellige
bakgrunns-kildene som allerede finnes (de 25dB). En som har
eksperimentert med en slik støy-generator, kan fortelle at
innen noen få minutter vil man ikke en gang høre de
30dB med hvit støy (altså 5dB kraftigere enn
omgivelses-lydene), så sant man ikke aktivt forsøker
å høre den (støyen). Man venner seg raskt til
de ekstra 5dB. Etter flere uker vil ens hjerne sidestille et
støynivå på 30dB med omgivelsens
bakgrunnslyder. Etter en tid vil så LDL
(lydstyrke-ubehag-nivået) forandres til 85dB (altså
5dB høyere enn tidligere), og opprettholde omtrent den
samme avstanden på 55dB til (den nye)
omgivelses-bakgrunns-støyen på 30dB. Hvis man på
dette stadiet øket den hvite støyen med ytterligere
5dB (fremdeles lett å venne seg til), ville vi innen
ytterligere noen få uker forvente at LDL var øket
til ca 90dB, ikke så langt unna det "normale".8
Innen en viss tid - ofte flere
måneder eller et år eller mer – skulle
"omtreningen" av hjernen være så ferdig, og
nullstillingen av ubehags-terskelen så naturlig, at bærbare
støygeneratoer ikke vil være nødvendig i det
hele tatt! Resultatene av denne typen av følsomhets-senking
vil typisk være noe dårligere uten bruk av det andre
elementet i TRT, "veiledende konsultering". Uten
veiledende konsultering kan behandlingen faktisk ikke en gang
kalles TRT, og mens forbedring i hyperakusis kan oppnås (og
ofte blir oppnådd) med følsomhets-senking alene,
skal ikke og må ikke sub-optimale (mindre velykkede)
resultater som oppnås, betegnes som noen slags feil i
TRT.
Hvorfor skulle så TRT i noen tilfeller
feile i å kurere, i noen tilfeller feile i å behandle
tilstrekkelig (om ikke kurere) eller for den saks skyld feile i å
selv delvis behandle hyperakusis? (1) Av grunner som det for
tiden forskes på, men som man ennå ikke vet noe
særlig om, ser det ut til at hyperakusis hos personer med
Lyme's sykdom (og muligens personer med forskjellige andre
infeksjonslidelser som påvirker sentralnervesystemet) ikke
reagerer så godt på omtrenings-metoden (retraining).
(2) Personer med alvorlige underliggende psykiatriske lidelser
har en tendens til å ikke reagere optimalt. (Mennesker med
reaktiv depresjon, en tilstand som ikke sjelden ses ved tinnitus
og hyperakusis, ser imidlertid ut til å reagere vel så
godt som alle andre - spesielt når depresjonen behandles av
en terapeut som er villig til å samarbeide med
TRT-behandleren.) (3) Mennesker som har medisinske rettsaker
gående, gjør det ikke så bra med TRT. Dette
fenomenet som ses oftere i forbindelse med tinnitus enn i
forbindelse med hyperakusis, er antatt å være uten
sammenheng med mulig simulering (spille syk) eller mulig skundæe
vinning (svindel). Det har nok heller å gjøre med
den tilsynelatende endeløse strømmen av skjemaer og
månedlige fornyelses-søknader
som kreves av advokat- / forsikrings-bransjen i slike tilfeller.
Utfylling av skjemaer (for ikke å nevne intervjuer)
forårsaker anturlig nok at noe vi ønsker å
være minst mulig fremme i bevisstheten (tinnitus /
hyperakusis), får en altfor fremtredende plass i
bevisstheten. (4) Mennesker med alvorlig hyperakusis og som av en
eller annen grunn ikke er i stand til på et eller annet
punkt i behandlingen å akseptere forestillingen om at
tilstanden deres ikke utgjør en senket terskel for skade,
men heller en senket terskel for ubehag, kan på mange måter
være sine egne verste fiender når det gjelder TRT.
(5) Forskjellige psykofarmakologiske midler har, i hvert fall
teoretisk, evnen til å sperre for neurologisk fleksibilitet
og derved forsinke (eller fjernt forhindre) TRT-suksess. (6) Den
vanligste årsaken til mislykket behandling ligger i det
kritiske elementet "veiledende konsultering" - se
nedenfor. (7) Det er etter all sannsynlighet ytterligere faktorer
for mislykket behandling, som vi ennå ikke har
oppdaget.
Veiledende konsultering for mennesker med
hyperakusis, enten det også eksisterer en
tinnitus-komponent eller ikke, er normalt meget intensiv -
spesielt dersom hyperacusisen er alvorlig. Konsulteringen
innbefatter en detaljert og personlig tilpasset forklaring av det
sentrale nervesystemets mekanismer som er involvert i hyperakusis
og rollen disse mekanismene spiller i hørselsbanen. Denne
detaljerte forklaringen må ofte gjentas med mellomrom etter
hvert som pasienten oppnår større forståelse.
Konsulteringen innbefatter spesialtilpasning av bruken av nøytral
bakgrunnslyd i henhold til den hyperakusis-rammedes spesielle
omstendigheter. Konsulteringen innbefatter retningslinjer for
gradvis eksponering av disse omgivelses-lydene som frem til da
kan ha forårsaket ubehag, men som ikke lenger utgjør
noen fare. Og den innbefatter hyppig (ofte ukentlig i begynnelsen
– ved personlig fremmøte eller via telefon)
"justering" av programmet etter hvert som terskler
begynner å endres og de uunngåelige utfordringene
dukker opp. Disse utfordringene - frustrasjon, frykt,
utålmodighet, midlertidige tilbakeskritt, misforståelser
- er de faktorene som oftest resulterer i helt unødvendig
avbryting av behandlingen før den har hatt en sjanse til å
lykkes. Konsultering må komme fra en kunnskapsrik og
medfølende kilde. Den må utføres i henhold
til retningslinjene for TRT slik de er beskrevet av Dr.
Jastreboff og Mr. Hazell, og behandleren som utfører
konsulteringen må være grundig kjent med
TRT-prinsippene. Han eller hun må også være
villig til å være relativt lett tilgjengelig mellom
de oppsatte timeavtalene, og pasienten må være
villig til å benytte seg av den tilgjengeligheten, til å
gjennomføre anbefalinger, og til å ikke avbryte
programmet for tidlig.
TRT representerer en milepel
innen utviklingen av behandling av hyperakusis. Med fremskritt
som TRT og andre metoder for følsomhets-redusering, har
personer med hyperacusis virkelig stor grunn til å føle
optimisme omkring det å oppnå det som enkelte har
vurdert som en fjern drøm, et mirakel. For å
omskrive David Ben-Gurion, Israels første statsminister,
du kan ikke være realist uten å tro på
mirakler.
Stephen M. Nagler, MD, FACS
1.
JastreboffPJ: Tinnitus, i George Gates (red.) Current Therapy
in Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Mosby - Year Book,
Inc., St. Louis, 1998
2.
NaglerSM: Tinnitus
Retraining Therapy.
Internett-side (www.tinn.com/trt.html), 25. mars, 1998.
3.
NaglerSM: Tinnitus Retraining Therapy and the Neurophysiological
Model of Tinnitus. Tinnitus Today 23(1):13-15, 1998
4.
Tenk deg sammenligningen med en bil-ulykke hvor passasjeren
brekker armen og får ødelagt milten. Armbruddet
forårsaket ikke milt-skaden, begge oppsto uavhengig av
hverandre i kollisjonen. Når det gjelder hyperakusis finnes
det ingen bevis som støtter myten om at hårcelle-skader
har forårsaket ubalanse i den sentrale
hørsels-prosesseringen, det er faktisk sterke bevis på
det motsatte. Ikke desto mindre er det et faktum at TRT - som
ofte er en vellykket hyperakusis-behandling - absolutt ikke har
noen negativ effekt på hårcellene.
5.
Det finnes ganske visst andre effektive metoder for behandling av
hyperakusis (f.eks. "rosa støy" brukt for å
redusere følsomheten).
6.
Recruitment er et fenomen med akselerert økning av
oppfattet lydstyrke innen frekvensområdet man har
hørselstap.
(Dvs: man hører svake lyder dårlig,
men man hører kraftigere lyder normalt.)
7.
Se "elektrisk rekkevidde"-eksempelet.
8.
Selv om denne modellen gir oss en god forståelse av
følsomhetsreduksjon, er den over-forenklet. I
virkeligheten er tallene relative (ikke absolutte), og
intervallene er variable (ikke konstante). Ellers kunne vesentlig
lavere LDL'er (lydstyrke-ubehag-nivåer) aldri kunne økes
til akseptable nivåer. Dessuten er mange andre faktorer
involvert i prosessen for reduksjon av følsomhet.
|
