|
Tinnitus-behandling
i dag - en filosofi
Følgende
artikkel som er en utskrift fra en forelesning jeg holdt på
et tinnitus forskning og behandling symposium til ære for
Dr. Jack Vernon, sto i september 2002 utgaven av Tinnitus
Today, det kvartalsvise magasinet til American Tinnitus
Association (ATA). Det gjengis her med tillatelse fra ATA.
Stephen
M. Nagler, MD, FACS
Jeg er her for å
diskutere med dere en filosofi som for meg har utviklet seg over
mange år. Kanskje perspektiv er et bedre ord enn filosofi.
Det er en måte å betrakte tinnitus
tinnitus-behandlinger for å bedre kunne bestemme hvilken
behandlings-metode som passer best for deg.
Innnen
medisinen snakker vi om sykdommer, fysiske tegn og symptomer.
Alle som har hatt vannkopper i sin barndom, har en klar
forståelse av begrepet "sykdom". Vannkopper er en
infeksjons-sykdom. Og enten du er klar over eller ikke er klar
over at du har vannkopper – hvis du har vannkopper, så
har du vannkopper. Vannkopper forårsaker utslett. Et
utslett er et fysisk tegn. Nok en gang, enten du er klar over
dine utslett eller ikke – hvis du har utslett, så har
du utslett. Utslett klør. Kløe er et symptom.
Symptomer er spesielle fordi at for å ha et symptom må
du være klar over det symptomet. Hvis du ikke er klar over
at du klør, har du da kløe? Svaret er nei. Du har
sykdommen - vannkopper. Du har de fysiske tegnene - utslett. Men
du har kløe kun hvis du er klar over at det klør.
La
oss snakke om den omgivelses-støyen som trolig er den mest
vanlige årsaken til tinnitus. Enten du er klar over at du
har vært utsatt for for mye støy eller ikke, hvis du
har vært utsatt for støy, så har du vært
utsatt for støy. Og gjett hva det forårsaker –
skadede flimmerhår i sneglehuset i det indre øret.
Skadede flimmerhår er et fysisk tegn, du kunne ha sett dem
om det fantes et forstørrelsesglass som var lite nok til å
kunne nå inn i dypet av sneglehuset – og gjøre
det på en trygg måte. Når flimmerhår
skades av støy, sender de ut et signal-mønster som
mange mener å være opprinnelsen til tinnitus, som er
et symptom – på samme måte som kløen fra
vannkopper. Enten du er klar over sykdommen (omgivelses-støy)
eller ikke, og enten du er klar over det fysiske tegnet (skadede
flimmerhår) eller ikke – har du det, så har du
det. Men tinnitus er et symptom. Og derfor har du tinnitus
kun hvis du er klar over tinnitusen, et poeng Mr. Jonathan Hazell
understreket i en forelesning i San Diego i april 2001. Siden vi
ennå ikke er på et stadium hvor tinnitus kan kureres
(helbredes), er filosofien jeg foreslår –
perspektivet – å se på tinnitus-behandlinger ut
fra hvordan de påvirker i hvilken grad man er klar over sin
tinnitus.
Vurderingen en hvilken som helst lege gjør
av en pasient, bør være basert på 3 spørsmål.
1) "Er tinnitusen forårsaket av noe som er en fare for
pasientens helse eller velvære?" F.eks.: Er symptomet
tinnitus forårsaket av en svulst på hørselsnerven?
Det er meget uvanlig, men hvis du har en svulst på
hørselsnerven, bør den behandles fordi den kan
vokse og forårsake skade. Nesten alle tinnitus-tilfeller er
ikke forårsaket av noe som er farlig for pasienten, så
spørsmål 2) er "Er tinnitusen forårsaket
av noe som vi med dagens teknologi og dagens forsknings-status er
i stand til å "reparere"?" F.eks.: En lege
oppdager væske i en pasients øre, setter pasienten
på antibiotika for å behandle infeksjonen, og
tinnitusen forsvinner. Uheldigvis er de fleste tinnitus-tilfeller
ikke så enkle. Spørsmål 3) er "I fravær
av noe som er en fare for pasientens helse, og i fravær av
en årsak som med dagens teknologi kan identifiseres og
effektivt repareres, hva gjør man i våre dager for å
få lindring?"
Jeg liker å vurdere
effektiviteten av dagens tinnitus-behandling ut fra hva den kan
gjøre med hvor bevisst oppmerksom man er på sin
tinnitus. Inntil den dagen en helbredende kur kommer, er det når
alt kommer til alt bare det som teller. Tross alt går du
ikke til legen og klager over dårlige flimmerhår; du
klager over tinnitus. Jo mindre oppmerksom du er på et
symptom, jo mindre har du det symptomet. Du kan fremdeles ha
skadede flimmerhår, men hvis du ikke er klar over
tinnitusen din, har du ikke tinnitus.
Så la oss se
på et par behandlings-metoder og se hvordan de passer inn i
denne modellen. La oss først vurdere maskering. Jeg vil
gjerne blåse bort noen myter der. Maskering, slik ordet
vanligvis benyttes innen audiologien, er evnen et akustisk signal
har til å overdøve et annet akustisk signal slik at
det andre signalet ikke lenger kan oppdages. Slik benyttes ordet
maskering ikke i forbindelse med tinnitus slik Dr. Jack Vernon
ser det. Dr. Vernon definerer tinnitus-maskering som oppnåelsen
av en viss grad av tinnitus-lindring gjennom bruk av ekstern lyd.
Alså, selv om den bare delvis overdøver tinnitusen
men fremdeles gir lindring, er det en vellykket maskering. Det
finnes en veldig enkel test som Dr. Vernon nevner når det
gjelder total maskering. Den kalle "vannkran-testen".
Dersom du står foran en rennende vannkran og du ikke kan
høre din tinnitus, er det sannsynlig at du kan oppnå
lindring med en maskerings-enhet som totalt overdøver
tinnitusen.
Men vesentlig lindring kan også oppnås
ved å bare delvis overdøve tinnitusen med en ekstern
lyd. Innbefattet i dette konseptet ligger forståelsen av
kontrast. Vi registrerer sanse-signaler i form av kontrast heller
enn ved absolutt styrke. Det er derfor et stearinlys i et
beksvart rom ser mye sterkere ut enn samme stearinlys i et rom
som er svakt opplyst. Det ser ikke sterkt ut. Det gjør
ikke mye inntrykk på oss. Faktisk registrerer vi kanskje
ikke at det er der i det hele tatt. Og hvis vi ikke legger merke
til dette stearinlyset, er det i grunnen ikke tilstede der. Det
er ikke nødvendig å blåse det ut, for dersom
vi ikke er klar over at det er der, så er det ikke der. Så
når det gjelder maskering – det være seg total
overdøving av tinnitusen eller delvis overdøving av
tinnitusen – snakker vi om et konsept med nivåer av
hvor oppmerksom vi er på noe. Husk, jo mindre du er klar
over et symptom, jo mindre har du det symptomet.
Her
er en test. Hva er den eneste måten å finne ut om
tinnitus-maskering vil fungere for deg?
Les
alt du kan lese om det.
Gå
på forelesninger og møter i selv-hjelp gruper.
Bestå
vannkran-testen.
Svaret
på dette spørsmålet er ingen av alternativene.
Den eneste måten du kan vite om maskering vil gi deg
tilfredsstillende lindring, er å forsøke maskering
under veiledning av en dyktig hørselsspesialist som
forstår behandlingen og konseptene, og som har erfaring med
slikt.
Kognitiv adferds-terapi: Vi tror ofte at hvordan
vi føler oss er bestemt av hvor syke vi er. Hvis du har
mageknipe, føler du deg dårlig. Dersom du har
sprukket blindtarm, føler du deg verre. Tilhengerne av
kognitiv adferds-terapi og de menneskene som benytter den, tror
at hvor syke vi er ikke bare er bestemt av hvordan vi føler
oss, men også av våre tanker om vår sykdom. Og
i den stressede, lidende og nedtrykte personen er disse tankene
ofte forvrengte. Forvrengte tanker fører til forvrengte
følelser og forvrengte fysiske utslag av disse følelsene.
Det var en masse ord, la meg gi et eksempel. Lat som om du ikke
har tinnitus, og at du er på undergrunnsbanen i New York,
sammenklemt som sardiner. En tosk nærmer seg bakfra og
begynner å stikke deg i ryggen med en paraply. Hva skjer?
Om du er normal, blir du opprørt, og du blir sint.
Ansiktet ditt blir rødt, blodtrykket ditt stiger, og
pulsen din øker. Dette er fysiske forandringer i deg pga
dine tanker om bøllen som stikker deg i ryggen med en
paraply. Du snur deg rundt og ber ham holde opp, og du oppdager
at det ikke er en paraply. Det er en pistol. Hva skjer? Ansiktet
ditt blir blekt, håndflatene dine blir klamme, munnen din
blir tørr. Dette er ytterligere fysiske
forandringer i deg pga dine tanker om påvirkningen –
den samme påvirkningen, et stikk i ryggen. Så snur du
deg rundt for å gi fyren alle pengene dine, og du oppdager
at det ikke er en pistol. Det er en blind dame med sin
blindestokk som forsøker å holde balansen i denne
ustabile situation. Hva skjer? Fargen kommer tilbake i ansiktet
ditt, et gys av medlidenhet overvelder deg, kanskje får du
en tåre i øyekroken. Du forsøker å
hjelpe henne bort til et trygt sted på undergrunnsbanen.
Nok en gang et annet sett med fysiske reaksjoner pga dine tanker
om påvirkningen. Og hva er så påvirkningen vi
tinnitus-rammede utsettes for? Vår påvirkning er vår
tinnitus. Og forandring av tankene vi har om vår tinnitus,
kan ikke bare påvirke oss filosofisk, det kan påvirke
oss fysisk. Hvorfor er påvirkningen av tinnitus virktig?
Fordi dersom vår tinnitus ikke påvirker oss like mye,
er vi mindre klar over den. Og dersom vi er mindre klar over den,
har vi den i mindre grad.
Hva med farmakologiske metoder?
Kanskje vil det en dag vise seg at den Hellige Gral er et
medikament som kan fjerne selve tinnitus-signalet, helt avskjære
signalbanen. Men det er meget få medikamenter som har
gjennomgått en dobbel-blind, tilfeldig, forutsigelig
undersøkelse som har vist seg å virkelig ha en
virkning. Ett slikt medikament er alprazolam,
eller Xanax®. Det eksisterer en
undersøkelse av Johnson, Brummett og Schleuning hvor man
tok for seg to grupper av pasienter, 20 i hver, og ga placebo til
en gruppe og alprazolam til den
andre. Forskerne undersøkte hvor kraftig tinnitusen ble
oppfattet av pasientene, og de fant at alprazolam-gruppen
kom best ut av det, at tinnitusen faktisk var lavere. Men ingen
har vært i stand til å finne ut hvorfor, selv om
alprazolam er et beroligende middel,
og tinnitus varierer med hvor engstelig man er. Jeg foreslår
at med minkende engstelse blir du ikke bare mindre plaget av
tinnitus, men din terskel for bevisst oppmerksomhet på
tinnitus heves også.
Tinnitus Retraining Terapi
(TRT): Nesten alle i dette rommet sitter. Dere har sittet på
disse stolene i mer enn en time, og dette er sannsynligvis første
gang dere er blitt oppmerksom på stolen. Selvsagt har det
vært et trykk mot huden deres. Nerveceller har oppfattet
det, sendt et signal opp ryggmargen og inn i hjernen. Signalet
endte til slutt i berørings-delen av hjernebarken, slik at
dere akkurat nå er bevisst oppmerksom på stolen. Men
inntil jeg nevnte det, var dere ikke klar over det. I
virkeligheten berører vi med hjernen. Dersom
berørings-signalet ikke når frem til den bevisste
delen av hjernen, er det ingen følelse av berøring.
Jeg er sikker på at dere tror dere hører stemmen min
med ørene deres. Det ble dere lært som barn: Vi
lukter med nesen, smaker med tungen, hører med ørene.
Hvis jeg klapper med hendene, hører dere ingen ting hvis
ikke lydsignalet kommer seg fra øret og til hørselsdelen
av hjernebarken Hvis jeg kutter over hørselsnerven deres,
kan ikke lyden fra mine klappende hender nå fram til
hjernen deres, men sannsynligvis vil dere fremdeles ha tinnitus,
og dere vil høre tinnitusen i ørene dine fordi det
er fra ørene hjernen fanger opp lyder. Derfor prater vi i
all hovedsak om et hjerne-fenomen.
Dr. Pawel Jastreboff
satte sammen dette konseptet for oss i form av en
behandlingsmetode - Tinnitus Retraining Terapi eller TRT –
som er en trinn for trinn metode for å oppnå
tilvenning til tinnitus. Svake lyder som f.eks. lyden fra
ventilasjonssystemet i dette rommet, lyder som ikke er kraftige,
ikke viktige og ikke truende, forsvinner raskt fra den bevisste
oppfattelsen. Selv om slike lyder kommer inn gjennom ørene,
blir de ikke registrert av bevisstheten, de er lette å
venne seg til. En kraftig lyd, f.eks. fra et godstog, er
en lyd som blir registrert av bevisstheten. En betydningsfull lyd
som f.eks. en klapperslange på soverommet, selv om lyden
ikke er kraftig, vil ikke forsvinne fra bevisstheten. Lyder som
er kraftige og betydningsfulle, slik som lyden av påtrengende
tinnitus, har en tendens til å ikke forsvinne fra
bevisstheten for mange av oss, og slike lyder har en tendens til
å være vanskelige å venne seg til. TRT er ikke
rettet mot ørene, men mot hjernemekanismene som forhindrer
påtrengende tinnitus fra å forsvinne fra
bevisstheten. Jo mer tilvenning, jo mindre bevisst oppmerksomhet.
Hva er så den beste tinnitus-behandling? Den beste
tinnitus-behandling er den behandling som gir deg lindring
som du blir fornøyd med. Ingen andre enn deg kan
vite hva det er. Ditt svar på spørsmålet kan
meget gjerne være annerledes enn en annen persons svar. Men
dersom du vurderer spørsmålet ut fra tanken om
varierende grad av oppmerksomhet på tinnitus-lyden, kan
veien som er best for deg, bli tydeligere. Jeg håper i
hvert fall det.
La oss snakke litt om "den
helbredende kuren". For å være realistisk, må
du tro på mirakler. Det sa David Ben-Gurion, Israels første
statsminister. Den helbredende kuren er etter mitt skjønn
den behandlingen, prosedyren, eller medisin-kuren som resulterer
i at man permanent ikke er i stand til å oppdage sin
tinnitus når man forsøker å høre den i
sitt vanlige lydmiljø. I dag har vi flere effektive
behandlinger. Jeg har nevnt bare fire av dem. Men i dag har vi
ingen helbredende kur. Forskernes arbeid vil føre oss til
den helbredende kuren en dag. Jobben til denne organisasjonen -
American Tinnitus Association (ATA) – er å skaffe
disse forskningsmidlene. Og rollen til dere tilhørere er å
støtte denne forskningen.
Selv om vi ikke har noen
helbredende kur i dag, har vi en rekke meget effektive
behandlingsmetoder som kan gi lindring. Vurder disse
behandlingsmetodene. Tenk på at jo mindre du er oppmerksom
på din tinnitus, jo mindre har du tinnitus. Jeg
minner om at det ikke er noen grunn til at en person skal lide.
Det finnes effektive behandlingsmetoder tilgjengelig i dag. Finn
en som tilbyr deg tilfredsstillende lindring men du venter på
morgendagens helbredende kur (som kan bli funnet med din
økonomiske støtte).
|
