|
Tinnitus
Retraining Terapi (TRT)
Om-trening av hjernens
måte å bearbeide tinnitus
Tinnitus Retraining
Terapi (TRT) (retraining = om-trening / ny-trening) er en av
mange metoder som i dag er tilgjengelig for behandling av
tinnitus. Hovedhensikten med TRT er å få tinnitus ned
på et nivå hvor den ikke er til plage i hverdagen. I
så henseende kan TRT egentlig ikke sees på som en
mestringsteknikk eller en "lær å leve med
den"-teknikk, fordi man verken trenger å mestre eller
lære å leve med noe som ikke lenger er i ens daglige
bevissthet. TRT ble utviklet i slutten av 1980-årene av
Pawel J. Jastreboff, PhD, ScD i klinisk konsultasjon, i samarbeid
med Jonathan W. P. Hazell, FRCS. Metoden er basert på den
"nevrofysiologiske tinnitus-modell"
("Neurophysiological Model of Tinnitus"), en modell som
er detaljert beskrevet, undersøkt og
offentliggjort.
Tinnitus Retraining Terapi bygger på
hjernens naturlige evne til å "tilvenne" seg et
signal, til å filtrere det bort på et
underbevissthetsnivå slik at det ikke når fram til
den bevisste oppfattelsen. Det er viktig å forstå at
tilvenning er en passiv hendelse, i motsetning til å overse
/ ignorere som er en aktiv hendelse. Følgelig krever
tilvenning ingen innsats. Mennesker venner seg ofte til mange
lydsignaler. I starten hører vi lyder fra f.eks.
aircondition, PC'er, kjøleskap og lett regn, men raskt
forsvinner disse signalene fra bevisstheten, så sant vi
ikke aktivt lytter etter dem. (Et par sekunder etter at
kjøleskapet slår seg på, "hører"
vi det ikke lenger.) De to tingene som aircondition, PC'er,
kjøleskap og lett regn har til felles, er at lydsignalene
de sender ut er betydningsløse, og at signalene ikke
oppfattes som kraftige.
Tinnitus-signalet har stor
betydning for den tinnitus-lidende, og det oppfattes virkelig som
kraftig. TRT-behandlingens mål er (1) å fjerne
betydningen fra signalet og (2) å omforme det fra en
kraftig lyd til en svak lyd - slik at man naturlig og uten
anstrengelse kan tilvenne seg tinnitus-lyden). Nærmere
bestemt er TRT en metode for å "omskolere"
hjernens behandling av det kraftige betydningsfulle
tinnitus-signalet. Hjernen trenes til å mene at signalet
ikke er kraftig og betydningsfullt - slik at man kan tilvenne seg
tinnitusen naturlig og uten anstrengelse. Følgelig er
Tinnitus Retraining Terapi en metode for å nyttiggjøre
seg hjernens tilvenningsevne.
Den nevrofysiologiske
tinnitus-modellen mener at viktigheten og betydningen av
tinnitus-signalet blir bestemt i et underbevisst område i
hjernen nær sentrum av tinnings-lappen.
Området kalles det "limbiske system" og består
av hippocampus,
amygdala,
mamilla-organer og tilhørende strukturer. Det er et
viktig senter for sinnstilstand (følelser), og det gir
betydning til tinnitus-signalet av følgende grunner:
Frykt
for en ukjent fare (Hvorfor skjedde dette? Vil det bli verre?)
"Negativ
konsultering" (Du må bare lære å leve med
det. Jeg vet om noen som hadde det så alvorlig at de
begikk selvmord.)
Stadig repetering av et
meningsløst signal ("Kinesisk" vanntortur, hvor
vanndråper med jevne mellomrom drypper ned på hodet
til en fange og etter hvert driver ham til slik sinnsforvirring
og pinsel at han vil avsløre alle mulige hemmeligheter.)
I TRT benyttes en prosess kalt
"veiledende konsultering" for å bidra til å
nøste opp i de nære sammenhengene mellom
tinnitusignalet, det limbiske system og det autonome
nervesystemet, en del av hjernen som har en beskyttende rolle.
Veiledende konsultering har lite til felles med den gradvis
økende selv-realiseringen i tradisjonell psykologisk
konsultasjon. Veiledende konsultering tar snarere form av en
serie intensive, interaktive, tilrettelagte
opplærings-sesjoner – inkl en innlednings-sesjon
og to til tre oppfølgings-sesjoner over en 12 til 18 mndr
periode. Gjennom veiledende konsultering deltar den
tinnitus-rammede i en dybde-analyse hvor kilden til og
betydningen av hans eller hennes tinnitus gjennomgås i
detalj ved hjelp av anatomi-demonstrasjoner (struktur), fysiologi
(funksjon) og virkelige eksempler i "historie-form" for
å gjøre tinnitus-fenomenet forståelig og
avmystifisert. Sentralt i veiledende konsultering er en grundig
forklaring av hvorfor det skal brukes en sunn nøytral
ikke-maskerende lyd, og hvor viktig dette er for å finne en
endelige løsning på problemet (se forøvrig
andre avsnitt nedenfor). Strukturen i den veiledende
konsulteringen forblir stort sett den samme i hver av sesjonene,
men formen og detaljene i forklaringene og analogiene
(sammenligningene) som benyttes, forandrer seg etter som
pasientens syn på sin tinnitus gradvis modnes gjennom
prosessen.
Før man starter med veiledende
konsultering, må den tinnitus-rammede gjennomgå en
grundig øre-nese-hals undersøkelse og
hørsels-undersøkelser, så vel som helst en
grundig tinnitus-orientert medisinsk undersøkelse for å
sikre seg mot sjeldne tinnitus-tilfeller som kan kreve medisinsk
eller kirurgisk behandling, eller som kan helbredes helt. Når
medisinske, øre-nese-hals, og audiologiske faktorer har
blitt vurdert, er turen kommet til å undersøke
tinnitus-symptomene uansett årsak. Det skulle dessuten være
åpenbart at inntil slike forhold er undersøkt og
evnt behandlet, vil alle forsøk på å fjerne
viktigheten fra tinnitus-signalet, feile. Det skulle også
være innlysende at "veiledende konsultering" til
en stor del er en kunst - suksess er i høy grad avhengig
av behandlerens evne til formidle viktige prinsipper til den
tinnitus-rammede på en relevant tilrettelagt måte, av
den tinnitus-rammedes evne til å ta til seg og nyttiggjøre
seg informasjonen som presenteres og av tilliten som er bygget
opp og vedlikeholdt mellom behandleren og pasienten. I så
henseende kan prosessen ses på som tilsvarende forholdet
mellom en lærer og en elev, mellom en terapeut og en klient
og mellom en skulptør og et stykke marmor. Det er min
erfaring at både behandleren og pasienten forandres av
denne terapeutiske prosessen - begge drar fordeler, men ikke uten
betydelig gjensidig innsats.
Følgelig benyttes
veiledende konsultering for å gradvis fjerne betydningen av
tinnitus-signalet, men hvis signalet fremdeles oppfattes som
"kraftig", er det uhyre vanskelig å tilvenne seg.
(Tenk hvor mye lettere det ville være for et
gjennomsnittsmenneske å tilvenne seg en meningsløs
lyd fra et kjøleskap på et kjøkken enn den
meningsløse lyden fra et ekspresstog når det
skrikende bremser opp ved siden av en person som står på
perrongen.) Nøkkelen til å omdanne den kraftige
lyden som ens tinnitus-signal oppfattes som, til en mye svakere
lyd, en lyd som er lettere å venne seg til, ligger i det
nevrofysiologiske prinsippet at hjernen tolker sansesignaler ut
fra kontrast (styrkeforskjell) heller enn absolutte nivåer.
Dr. Jastreboff benytter eksempelet med et vokslys på en
bursdagskake for å illustrere dette poenget på en
elegant måte. Se for deg et mørkt rom hvor det er en
bursdagskake med ett eneste tent lys. I disse mørke
omgivelsene er pupillene i gjestenes øyne, innlysende nok,
vid åpne – en forandring utenfor bevisst kontroll.
"Forsterkningen" (den økte følsomheten) i
gjestenes syns-systemer økes automatisk etter at alle
mulige synsinntrykk er vurdert – en tilstand av
underbevisst økt oppmerksomhet. Flammen på
bursdagslyset tolkes som "sterk". Skru nå på
lyset i rommet. Gjestenes pupiller trekker seg sammen (ingen
underbevisst anstrengelse gjøres for å søke
etter flere synsinntrykk – "forsterkningen"
(følsomheten) skrus ned), og talglyset virker ikke så
sterkt lenger. Så ett lys som avga en identisk mengde
energi i to forskjellige omgivelser – et mørkt rom
og et opplyst rom – vil av hjernens bevisste synssentere
bli tolket som "sterkt" i ett tilfelle og "ikke
særlig sterkt" i det andre. Den samme tankegangen kan
benyttes for 1/4 teskje peppersaus direkte på tungen,
sammenlignet med 1/4 teskje peppersaus fordelt på en
middagsporsjon. I det ene tilfellet er det ekstremt "hot",
i det andre er det ikke annet enn en smakstilsetning.
Sammenlign
det inntrykket en fiolin-solist gjør på ens bevisste
lydmessige oppmerksomhet, med den samme fiolinisten som fremdeles
spiller med samme styrke, når hele orkesteret kommer inn i
avslutningen av soloen. Vår bevisste hjerne tolker syn,
smak, berøring, lukt og - viktigst for vårt formål
- lyder ut fra kontrast heller enn absolutt styrke.
TRT
benytter ikke-maskerende (ikke overdøvende) lyder både
for å redusere kontrasten mellom tinnitus-signalet og
omgivelseslydene og for å tillate hørselssystem å
"skru ned lydstyrken (følsomheten)" slik at
lydsignaler ikke forsterkes unødig. Følgelig
benyttes prinsippet om sansemessig kontrast for å
fysiologisk redusere "lydstyrken" på tinnitus –
siden vi tolker lyd-inntrykk etter kontrast og ikke etter
absolutt styrke. Den ikke-maskerende lyden kan tilføres på
en av tre måter:
Grovt
forklart får den tinnitus-plagede beskjed om å
plassere noen kilder med nøytral lyd overalt hvor han
eller hun beveger seg. Kildene kan være en CD-spiller, en
radio, en "lyd-enhet" – det spiller ingen rolle.
Typen lyd – hvit støy, musikk, naturlige lyder –
er også stort sett uten betydning, men lydstyrken er
derimot ikke uten betydning. Lyden skal ikke maskere (overdøve)
tinnitus-signalet, for man kan ikke tilvenne seg et signal man
ikke hører. Kort fortalt, stille omgivelser skal unngås.
Dersom
den tinnitus-plagede har betydelig hørselssvikt, må
forsterkning (høreapparater) benyttes for å
fremheve de ovenfor nevnte omgivelseslydene. Man skal fortsatt
unngå stille omgivelser siden forsterket stillhet
fremdeles er stillhet.
Som oftest vil
tinnitus-plagede ha støygeneratorer på begge ører.
Å unngå stillhet er ikke lenger nødvendig
siden støy automatisk tilføres via de bærbare
støygeneratorene. Disse bærbare apparatene er
strengt tatt en bekvemmelighet, men ofte en kjærkommen en,
og de benyttes kun gjennom de 12-18 mndr som vanligvis er
nødvendig for å oppnå tilvenning til
tinnitus-lyden. De stilles inn på en styrke lavere enn
den som ville være nødvendig for å oppnå
maskering – husk at man ikke kan tilvenne seg et signal
man ikke hører. "Åpne propper" er laget
slik at apparatene ikke i det hele tatt utestenger andre lyder -
musikk, tale, osv. De benyttes på begge ører, selv
i tilfeller av ensidig tinnitus, slik at hele hørselssystemet
utsettes for nøytral ikke-maskerende lyd. Det er viktig å
merke seg at i tilfeller av tinnitus i et døvt øre,
kan en enkelt støygenerator benyttes effektivt i det
hørende øret for å oppnå en reduksjon
i hørselsforsterkning og en reduksjon i sanse-kontrast.
Dette fordi vi faktisk hører med hjernene våre og
ikke med ørene våre. Avgjørende i denne
tankegangen er tilstedeværelsen av et antall
krysningspunkter i hørselsbanen, dvs at lydbølger
som kommer inn via det ene eller det andre øret, eller
tinnitus-signaler generert i det ene eller det andre sneglehuset
(eller videre innover langs hørselsbanen), godtas på
begge sider av hjernen. Ytterligere en fordel med bærbare
støygeneratorer for å senke sanse-kontrasten,
ligger i det faktum at den ikke-påtrengende betydningsløse
lyden som genereres av slike apparater, i seg selv er veldig
enkel, lettvint og naturlig for hjernen
å venne seg til.
Tinnitus Retraining Terapi
innbefatter derfor to vesentlige elementer: 1) bruk av
ikke-maskerende lyd (bærbar, forsterket eller fra
omgivelsene) for å redusere sanse-kontrasten, og 2)
veiledende konsultering innenfor et fastsatt rammeverk, hvor man
benytter prinsippene fra den nevrofysiologiske tinnitus-modellen
på et sterkt personlig tilpasset grunnlag. Viktigheten av
dette andre elementet, den veiledende konsulteringen, kan ikke
understrekes sterkt nok.
Til slutt, hva vil TRT oppnå?
Siden TRT tydeligvis ikke gir ekte helbredelse, hvilken nytte har
den da? Normalt vil den tinnitus-plagede til å begynne med
venne seg til hvordan han / hun reagerer på tinnitus
(tinnitus vil ikke være plagsom) og til sist venne seg til
tinnitus-lyden (tinnitus vil ikke kunne høres unntatt når
man forsøker å høre den). Prosessen med å
venne seg til tinnitus, et betydningsfullt og tydelig oppfattbart
fenomen, krever i gjennomsnitt 12-18 mndrmed behandling. Rent
praktisk kan man si at et vellykket resultat er oppnådd
hvis den (tidligere) tinnitus-plagede ikke er oppmerksom på
sin tinnitus mer enn 90% av sin våkne tid, og hvis
tinnitusen ikke er plagsom den lille tiden man er klar over den.
Etter avslutningen av TRT er det selvfølgelig ingen grunn
til å fortsette å bruke bærbare støygeneratorer
dersom slike generatorer ble benyttet til å minske
sanse-kontrasten.
Som en oppsummering kan man si at
Tinnitus Retraining Terapi representerer et fungerende, effektivt
tillegg til den "verktøykassen" den
profesjonelle tinnitus-behandleren har til rådighet.
Metoden er vitenskaplig basert, utførelsen av den
veiledende konsulteringen i terapien er i stor grad avhengig av
dyktigheten til behandleren og av tiden og anstrengelsen som
legges i behandlingens viktige elementer. Modellen, metoden og
resultene har vært publisert i kollega-vurderte
tidsskrifter (tidsskrifter hvor artiklene er sjekket av
andre forskere før de trykkes).
TRT kan ikke
helbrede tinnitus. TRT er en behandlingsmetode utviklet
for å få tinnitus til å slutte å være
et tema i pasientens hverdag. TRT er utviklet for å få
tinnitus ned på samme nivå som "et par bukser".
90% av tiden er folk ikke oppmerksomme på sine bukser. De
10% av tiden de er oppmerksomme på dem, trenger de
ikke å "mestre" buksene sine, trenger de ikke å
"hanskes med" buksene sine, trenger de ikke å
"lære å leve med" buksene sine, og de
trenger i hvert fall ikke å bruke tid på å
bekymre seg for hvorvidt neste dag kommer til å bli en "god
bukse-dag" eller en "dårlig bukse-dag". De
bare har på seg buksene sine. Når TRT's mål er
nådd, bør tinnitus være på samme
måten!
Stephen M. Nagler, MD, FACS
|
